“Patient first” versus “Fistula first”: discussão sobre o impacto dos AAD em importantes parâmetros da diálise

Por Pablo Rodrigues Costa Alves, Editor de Mídias Sociais, Brazilian Journal of Nephrology, São Paulo, SP, Brasil

Laranjinha e colaboradores da Dialverca, Clínica de Diálise de Forte da Casa, em Portugal, no artigo “Acessos arteriovenosos de alto débito estão associados a pior hemodiálise?”, publicado no Brazilian Jounal of Nephrology, (vol. 40, no. 2), demonstraram que acessos de alto débito (AAD): 1) aumentam o risco de sobrecarga de volume, e 2) não reduzem a eficiência da hemodiálise, medida pelo Kt/V. Com estes resultados, os pesquisadores reascendem a discussão sobre o impacto dos AAD em importantes parâmetros da diálise, contrariando, com dados de investigação clínica, algumas hipóteses construídas em modelos teóricos.

Os acessos arteriovenosos para hemodiálise com fluxo de sangue (Qa) > 400 ml/min são habitualmente suficientes para oferecer diálise eficaz, contudo alguns acessos continuam a desenvolver-se tornando-se acessos de alto fluxo (Qa > 2L/min). Recentemente alguns autores têm alertado para a potencial “toxicidade sistémica” destas “mega-fistulas” – nomeadamente através da redução da eficácia dialítica (consequência da elevada recirculação cardiopulmonar) e da sobrecarga de volume (consequência das alterações estruturais e funcionais do coração, aumento do volume de sangue e redução da tolerância à ultrafiltração). Este estudo avaliou o impacto dos acessos de alto fluxo na eficácia dialítica e na sobrecarga de volume, destaca Dr. Ivo Laranjinha (MILLER; HWANG, 2012; SCHNEDITZ, et al., 1992).

Os autores investigaram uma corte de 304 pacientes em hemodiálise. Destes, 48 apresentavam AAD (definido como fluxo igual ou superior a 2 litros/min). Para fins de análise, utilizaram o AAD como preditor, e sobrecarga de volume, valor médio de Kt/V ao longo de 1 ano e % de Kt/V >1,4 como variáveis de desfecho. Os resultados revelaram que o Kt/V foi de 1,99 ± 0,40 nas fístulas com fluxo <2 L/min e 1,93 ± 0,35 nas fístulas com alto fluxo (não significativo). Desta forma, o AAD não foi associado a uma menor razão Kt/V. Sobrecarga de volume (sobrecarga de fluido absoluta >1,1L) foi evidenciada em 26 (10,2%) dos pacientes sem-AAD e 9 (18,8%) dos pacientes com AAD. Sobrecarga severa de volume (sobrecarga de fluido absoluta >2,5L) foi vista em 6 (2,3%) dos pacientes sem AAD e 4 (8,3%) dos pacientes com AAD. Os pacientes com AAD apresentaram maior risco de sobrecarga de volume (OR = 2,67; IC95% = 1,06-6,71) e sobrecarga severa de volume (OR = 4,06; IC95% = 1,01-16,39).

A associação entre acessos de alto fluxo com o maior risco de sobrecarga de volume e menor capacidade de atingir o peso seco, apresentada neste artigo, corrobora com os conceitos discutidos por Amerling, et al. (2011) e colaboradores no artigo “Arteriovenous Fistula Toxicity” de que o acesso arteriovenoso ocasiona um aumento compensatório do débito cardíaco, da frequência cardíaca, da contratilidade cardíaca e do volume sanguíneo. Essas adaptações podem associar-se a menor tolerabilidade da ultrafiltração e à sobrecarga de volume. Estes achados, todavia, devem ser interpretados com cautela, pois: 1) resultam da análise de uma população pequena, gerando um intervalo de confiança muito grande e 2) os dados importantes, como ganho interdialítico e taxa de ultrafiltração, não foram apresentados.

Até Laranjinha e colaboradores, não havia investigações clínicas que avaliassem o impacto do fluxo do acesso arteriovenoso na eficiência da diálise medida pelo Kt/V. Os autores acreditavam que os AAD estariam relacionados a uma eficiência reduzida da hemodiálise. Isso seria resultado de uma recirculação cardiopulmonar (RCP) mais acentuada. O conceito de que a RCP estaria associada com a eficiência da hemodiálise foi apresentado em 1992 por Scheditz e colaboradores. Esses autores defendiam que a criação de um shunt esquerdo-direito extracardíaco faria com que o sangue dialisado do acesso arteriovenoso fosse direcionado para o ventrículo direito e circulação pulmonar, sendo então bombeado para circulação sistêmica. Uma porção desse sangue dialisado entraria novamente no acesso, misturando-se com o sangue sistêmico e reduzindo a depuração do soluto. A magnitude desse efeito seria proporcional à porcentagem de débito cardíaco que vai para o acesso. Como esse percentual aumenta com fluxos mais altos, em acessos de alto débito, a RCP também deveria aumentar, comprometendo, ainda mais, a eficiência da diálise. Portanto, ao concluir que os pacientes com AAD não apresentam redução da qualidade dialítica medida pelo Kt/V, os autores contrariam o que havia sido postulado e lançam a comunidade científica o desafio de esclarecer a questão através de estudos prospectivos.

Ao associarem o acesso de alto débito com o aumento do risco de sobrecarga de volume, possivelmente secundária à “toxicidade da fístula arteriovenosa”, os autores lançam uma ousada contribuição para a discussão “patient first” versus “fistula first” e para o questionamento: a fístula é a melhor escolha para todos os pacientes? Além disso, os autores ampliam a discussão do impacto do alto fluxo de acessos arteriovenosos na qualidade da diálise medida pelo Kt/V.

Referências

AMERLING R., et al. Arteriovenous fistula toxicity. Blood Purif. [online]. 2011, vol. 31, pp. 113-120, e-ISSN: 1421-9735 [viewed 31 October 2018]. DOI: 10.1159/000322695. Available from: https://www.karger.com/Article/FullText/322695

MILLER, G.A. and HWANG, W.W. Challenges and management of high-flow arteriovenous Fistulae. Semin Nephrol. [online]. 2012, vol. 32, no. 6, pp. 545-550, ISSN: 0270-9295 [viewed 31 October 2018]. DOI: 10.1016/j.semnephrol.2012.10.005. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23217334

SCHNEDITZ, D., et al. Cardiopulmonary recirculation during hemodialysis. Kidney Inter. [online]. 1992, vol. 42, no. 6, pp. 1450-1456, ISSN: 0085-2538 [viewed 31 October 2018]. DOI: 10.1038/ki.1992.440. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815578691

Para ler o artigo, acesse

LARANJINHA, I., et al. Acessos arteriovenosos de alto débito estão associados a pior hemodiálise?. J. Bras. Nefrol. [online]. 2018, vol. 40, no. 2, pp. 136-142, ISSN: 0101-2800 [viewed 31 October 2018]. DOI: 10.1590/2175-8239-jbn-3875. Available from: http://ref.scielo.org/wgsc2w

Link externo

Jornal Brasileiro de Nefrologia – JBN: <www.scielo.br/jbn>